Alternatif asuransi kesehatan meninggalkan seorang pendeta dengan tagihan rumah sakit yang besar : Vaksin

Karen King menyebutnya “paradoks pamungkas”: Rumah sakit yang menyelamatkan hati suaminya, Jeff, juga menghancurkannya.

Apa yang terjadi Jeff King, dari Lawrence, Kansas, perlu mengembalikan ritme jantungnya ke normal dengan prosedur yang disebut ablasi, lebih cepat daripada nanti, kata dokternya. Jeff meminta rumah sakit untuk perkiraan biaya, tetapi mengatakan dia tidak mendengar kabar sebelum operasi Januari 2021 yang dijadwalkan di Stormont Vail Health di Topeka, Kansas.

Rasa sakit yang nyata datang ketika tagihan tiba melalui pos beberapa minggu kemudian. The Kings, yang saat itu tidak memiliki asuransi, terpaksa membayar hampir semua biayanya.

raja jeff63, Lawrence, Kansas.

perkiraan utang medis: $160.000

Masalah medis: ablasi jantung

Jeff dan Karen King ditagih sebesar $160.000 beberapa minggu setelah Jeff menjalani prosedur untuk memulihkan irama jantungnya.

Alih-alih mendaftar untuk asuransi kesehatan tradisional, the Kings telah bergabung dengan apa yang disebut “rencana pembagian biaya medis” dengan sebuah perusahaan bernama Sedera, yang menggambarkan layanannya sebagai “pendekatan inovatif non-asuransi untuk mengelola biaya perawatan kesehatan yang besar dan tidak terduga.” Dengan adanya alternatif asuransi kesehatan ini, para anggota sepakat untuk saling berbagi biaya. Rencana tersebut seringkali berdasarkan keyakinan dan semakin populer. dalam beberapa tahun terakhir Karena mereka bisa lebih murah daripada asuransi tradisional: The Kings mengatakan rencana mereka berharga $534 per bulan, ditambah tambahan $118 per bulan untuk bergabung dengan praktik dokter perawatan primer langsung.

Tetapi rencana bersama menawarkan lebih sedikit perlindungan daripada asuransi dan dilengkapi dengan pamrih. The Kings mengatakan rencana mereka tidak sepenuhnya mencakup kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti kondisi jantung Jeff selama dua tahun pertama pertanggungan, dan dia membutuhkan pembedahan setelah 16 bulan.

Dalam sebuah pernyataan, juru bicara Sedera mengatakan penting bagi anggota untuk memahami model pembagian biaya dan pedoman keanggotaan. Anggota Sedera membaca dan menyetujui ini sebelum bergabung,” kata pernyataan itu.

The Kings telah mencoba-coba semua jenis perlindungan kesehatan selama 42 tahun pernikahan mereka. Pekerjaan Jeff sebagai pendeta evangelis di kampung halamannya di Osage City, Kansas, hampir tidak pernah memberikan asuransi bagi pasangan atau kelima anak mereka, yang kini sudah dewasa. Pengecualian terjadi selama masa jabatan terakhir Jeff memimpin sebuah jemaat, dimulai pada tahun 2015. Kareen ingat merasa “tidak layak” atas $1.800 sebulan yang dibayar jemaat untuk asuransinya.

“Kami tentu saja tidak pernah mendapatkan bonus semacam itu sendiri,” kenangnya.

Tetapi Jeff memutuskan dia harus berhenti dari pekerjaan itu pada tahun 2018. Dia berkata dia merasa harus mengundurkan diri karena perbedaan pendapat dengan beberapa umatnya tentang kutukan abadi (“Sebagai seorang ayah yang penuh kasih, saya tidak akan pernah bisa menghukum anak saya selamanya”) dan pernikahan. “Mungkin Tuhan jauh lebih inklusif daripada kita”).

Setelah Jeff mengundurkan diri, Raja secara singkat membeli asuransi melalui pasar Undang-Undang Perawatan Terjangkau, tetapi kemudian keluar karena mereka tidak memenuhi syarat untuk mendapatkan subsidi dan merasa tidak mampu membelinya.

Saat itulah mereka bergabung dengan rencana Sedera. Mereka tahu klausul kondisi yang sudah ada sebelumnya adalah pertaruhan, tetapi obat-obatan tersebut telah mengendalikan kondisi jantung Jeff selama bertahun-tahun, dan mereka tidak berharap dia membutuhkan prosedur medis untuk mengobatinya.

Apa yang rusak: Tanpa asuransi yang disponsori majikan atau subsidi federal untuk membantu membiayai pertanggungan mereka, Raja merasa tersisih dari harga asuransi tradisional. Tetapi tidak memiliki asuransi membuat mereka terkena biaya rumah sakit yang biasanya tidak pernah dilihat oleh pasien biasa.

Secara umum, ekonom kesehatan memahami bahwa biaya rumah sakit sedikit mirip dengan harga sebenarnya yang biasanya dibayarkan. Sebaliknya, mereka lebih merupakan salvo pembuka dalam negosiasi berisiko tinggi antara rumah sakit yang berusaha mendapatkan uang sebanyak mungkin untuk menyediakan perawatan dan perusahaan asuransi yang berusaha membayar sesedikit mungkin.

Tetapi pasien tidak memiliki daya tawar dari perusahaan asuransi besar, yang dapat menanggung ratusan ribu pasien di area cakupan rumah sakit mana pun. Untuk pasien seperti Jeff, jalan utama adalah melalui program bantuan keuangan rumah sakit, meskipun dengan bantuan itu, banyak pasien tidak dapat membayar tagihan yang dikirimkan rumah sakit kepada mereka.

Program bantuan Stormont Vail akhirnya menghapus sekitar $107.000 dari tagihan asli Jeff. Sedera menyediakan negosiator untuk membantu Anda menawar biaya.

Stormont Vail memberikan bantuan keuangan sebesar $19,5 juta pada tahun fiskal 2020 dan melunasi utang macet sekitar $13 juta, menurut pengembalian pajak. Penghasilan bersihnya dari layanan pasien adalah $838,7 juta.

Bill Lane, administrator Stormont Vail, mengatakan bahwa selain memberikan bantuan keuangan, rumah sakit bekerja dengan pasien yang menghadapi tagihan tinggi dan menawarkan rencana pembayaran tanpa bunga. Pembayaran seringkali berkisar 10% dari pendapatan bulanan seseorang,” kata Lane. Untuk beberapa pasien, rumah sakit memiliki program “diskon katastropik” yang membatasi saldo mereka hingga 30% dari pendapatan kotor rumah tangga. Rumah sakit juga bekerja sama dengan bank lokal untuk memberikan pinjaman kepada pasien untuk membayar tagihan mereka, dan rumah sakit terkadang mengirimkan saldo pasien ke agen penagihan hutang.

Lane mengatakan dia umumnya merekomendasikan agar pasien memiliki asuransi tradisional. Dia juga mengatakan rumah sakit menawarkan “modul perkiraan pasien” dan menyarankan agar pasien menunggu untuk menjadwalkan operasi, jika memungkinkan, jika mereka menginginkan perkiraan “untuk membuat keputusan yang tepat.

Apa yang tersisa: Meskipun masa tunggu Sedera selama dua tahun untuk menutupi kondisi yang sudah ada sebelumnya, rencana tersebut memberi Jeff $15.000 untuk membantunya dengan tagihannya. Setelah Jeff membayarnya ke rumah sakit dan kemudian berdagang selama beberapa bulan, saldo akhirnya turun menjadi $37.859,34 pada November 2021.

Untuk rencana pembayarannya, Jeff mengatakan dia diberitahu bahwa rumah sakit akan menerima tidak kurang dari $500 sebulan, setara dengan pembayaran hipotek tambahan untuk Raja. Jeff memperkirakan bahwa keluarga tersebut membutuhkan waktu lebih dari enam tahun untuk melunasinya.

Saya tidak pernah berharap ini tidak merugikan saya,” kata Jeff, “tetapi saya juga tidak mengharapkan apa yang terjadi.

Raja mengumpulkan dana untuk membayar hutang mereka ke rumah sakit. Beberapa bulan setelah eksisi Jeff, mereka menjual rumah mereka di Osage City, tempat mereka membesarkan lima anak dan tempat Jeff dibesarkan, dan membeli rumah yang lebih kecil di Lawrence. Mereka berharap menggunakan uang itu untuk membangun rekening pensiun mereka, karena pekerjaan pastoral Jeff selama beberapa dekade tidak termasuk pensiun atau 401 (k).

Sebaliknya, penjualan rumah membantu melunasi hutang medis Jeff. Karen bekerja paruh waktu, dan pasangan itu juga memanfaatkan polis asuransi jiwanya.

Jeff mulai bekerja sebagai pendeta rumah sakit, untuk mendapatkan penghasilan tambahan, tetapi terutama untuk memenuhi syarat pasangan tersebut untuk mendapatkan asuransi kesehatan. Itu berarti lebih sedikit waktu untuk proyek hasratnya, menjalankan organisasi nirlaba bernama Transmuto di mana dia memberikan bimbingan spiritual.

Pada bulan Februari, Karen memeriksa lagi untuk melihat apakah pasangan tersebut mampu membayar asuransi Undang-Undang Perawatan Terjangkau sehingga Jeff dapat kembali ke Transmuto secara penuh waktu. Penelusuran Google-nya di pasar asuransi kesehatan pemerintah federal (HealthCare.gov) tanpa sadar membawanya ke situs web yang menjual informasi konsumen ke pialang asuransi. Berbicara dengan salah satu broker di telepon, dia membeli apa yang dia katakan adalah rencana Aetna. Namun ternyata menjadi keanggotaan dalam rencana pembagian biaya dengan sebuah perusahaan bernama Jericho Share, yang menerima lebih dari 160 keluhan di situs web Better Business Bureau tahun lalu.

Juru bicara Jericho Share Mark Hubbard mengatakan dalam sebuah pernyataan bahwa organisasi “mengeluarkan pengembalian uang penuh ketika ada kebingungan di antara konsumen” dan terus “mengevaluasi dan memperbarui upaya pemasaran kami untuk meningkatkan transparansi dan kesadaran.

Hubbard juga mengatakan bahwa Jericho Share bekerja sama dengan regulator di California dan New Hampshire yang mempertanyakan apakah organisasi tersebut memenuhi persyaratan negara bagian untuk pelayanan kesehatan bersama. California juga mempertanyakan apakah Jericho Share benar-benar menerima status nirlaba 501(c)(3) dari IRS.

Setelah membatalkan rencana itu dan mendapatkan kembali uang mereka, Raja akhirnya mendaftar untuk rencana pasar ACA. Jeff telah mengurangi jam kerjanya sebagai pendeta, membebaskan lebih banyak waktu untuk Transmuto. Secara keseluruhan, pasangan ini merasa cukup beruntung.

“Sungguh tragis bagaimana sistem kami,” kata Jeff. Itu menempatkan begitu banyak orang dalam situasi keuangan yang mustahil.

KHN (Kaiser Health News) adalah program nasional, editorial independen dari KFF (Yayasan Keluarga Kaiser).