Rencana Medicare Advantage untuk manula menghindari peluru keuangan besar pada hari Senin ketika pejabat pemerintah memberi mereka penangguhan hukuman karena membayar ratusan juta dolar atau lebih dalam pembayaran lebih dari pemerintah, beberapa sejak satu dekade atau lebih.
Industri asuransi kesehatan telah lama khawatir bahwa Centers for Medicare & Medicaid Services akan meminta penggantian miliaran dolar atas biaya berlebih yang diterima rencana kesehatan populer sejak 2011.
Namun dalam langkah yang mengejutkan, CMS mengumumkan bahwa hampir tidak ada yang diminta dari perusahaan asuransi untuk kelebihan pembayaran yang mereka terima antara tahun 2011 dan 2017. CMS tidak akan mengenakan penalti yang signifikan sampai audit selesai untuk pembayaran tahun 2018 dan seterusnya, yang belum datang. dimulai. .
Sementara keputusan itu dapat menelan biaya rencana Medicare miliaran dolar di masa depan, itu akan memakan waktu bertahun-tahun sebelum hukumannya berakhir. Dan rencana kesehatan akan dapat mengantongi ratusan juta dolar dalam biaya berlebih dan mungkin lebih banyak lagi dari audit sebelum 2018. Berapa tepatnya tidak jelas karena audit sejak 2011 belum selesai.
Pada akhir 2018, pejabat CMS mengatakan agensi akan mengumpulkan sekitar $650 juta kelebihan pembayaran dari 90 audit Medicare Advantage yang dilakukan antara 2011 dan 2013, yang terbaru tersedia. Beberapa analis memperkirakan kelebihan pembayaran untuk rencana setidaknya dua kali lipat untuk periode tiga tahun. CMS saat ini sedang melakukan audit untuk tahun 2014 dan 2015.
Estimasi untuk audit 2011-13 didasarkan pada ekstrapolasi kelebihan pembayaran yang ditemukan pada sampel pasien di setiap program kesehatan. Dalam tinjauan ini, auditor melihat rekam medis untuk mengonfirmasi apakah pasien memiliki kondisi yang akan diobati oleh pemerintah dengan rencana penggantian biaya kesehatan.
Selama bertahun-tahun, audit tersebut, dan lainnya oleh pengawas pemerintah, telah menemukan bahwa rencana kesehatan seringkali tidak dapat mendokumentasikan bahwa mereka berhak mendapatkan pembayaran tambahan untuk pasien yang mereka katakan lebih sakit daripada rata-rata.
Keputusan untuk menghapus temuan audit sebelumnya berarti bahwa CMS telah menghabiskan puluhan juta dolar untuk audit sejak 2011, jauh lebih banyak daripada yang dapat dipulihkan oleh pemerintah.
Pada 2018, CMS mengatakan membayar $54 juta per tahun untuk melakukan 30 audit. Tanpa ekstrapolasi untuk tahun 2011-17, CMS tidak akan pulih sebanyak itu.
Deputi Administrator CMS Dara Corrigan menyebut aturan terakhir sebagai “pendekatan akal sehat untuk pengawasan.” Corrigan mengatakan dia tidak tahu berapa banyak uang yang tidak akan terkumpul dari tahun-tahun sebelum 2018.
Sekretaris Layanan Kesehatan dan Kemanusiaan Xavier Becerra mengatakan aturan itu membutuhkan “langkah yang sudah lama tertunda untuk bergerak ke arah akuntabilitas.”
“Ke depan, ini kabar baik. Kita semua harus senang bahwa mereka melakukan itu. [extrapolation]kata mantan pejabat CMS Ted Doolittle. Namun dia menambahkan: “Saya berharap mereka akan kembali lebih jauh [and extrapolating earlier years]. Sepertinya itu permainan yang adil,” katanya.
David Lipschutz, seorang pengacara di Pusat Advokasi Medicare, mengatakan dia masih mengevaluasi aturan tersebut, tetapi mencatat, “Kami mengharapkan CMS untuk menggunakan segala sesuatu dalam kebijaksanaannya untuk memulihkan kelebihan pembayaran yang dibuat untuk rencana Medicare Advantage.” Dia mengatakan bahwa “tidak jelas apakah mereka menggunakan semua otoritas mereka.”
Mark Miller, wakil presiden eksekutif kebijakan perawatan kesehatan di Arnold Ventures dan sebelumnya bekerja di Komisi Penasihat Pembayaran Medicare, dewan penasihat kongres, mengatakan kesalahan ekstrapolasi yang ditemukan dalam kode medis selalu menjadi bagian dari audit pemerintah. . “Sepertinya menggelikan bagi saya untuk menganalisis sampel dan menemukan tingkat kesalahan dan kemudian hanya mengumpulkan tingkat kesalahan dari sampel alih-alih apa yang ditampilkannya ke seluruh populasi atau kumpulan klaim,” katanya. (KHN menerima dukungan finansial dari Arnold Ventures.)
Pekan lalu, KHN merilis rincian 90 audit dari 2011 hingga 2013, yang diperoleh melalui gugatan Undang-Undang Kebebasan Informasi. Audit menemukan sekitar $12 juta kelebihan pembayaran bersih untuk perawatan 18.090 sampel pasien selama periode tiga tahun.
Secara keseluruhan, 71 dari 90 audit mengungkapkan kelebihan pembayaran bersih, yang rata-rata melebihi $1.000 per pasien di 23 audit. CMS rata-rata membayar sangat sedikit untuk paket yang tersisa, antara $8 dan $773 per pasien, catatan menunjukkan.
Sejak 2010, Pusat Layanan Medicare dan Medicaid federal mengancam akan menindak pelanggaran penagihan dalam rencana kesehatan populer, yang sekarang mencakup lebih dari 30 juta orang Amerika. Alternatif yang berkembang pesat untuk Original Medicare, Medicare Advantage dijalankan terutama oleh perusahaan asuransi besar, termasuk Humana, UnitedHealthcare, Centene, dan CVS/Aetna.
Tetapi industri telah berhasil menentang ekstrapolasi kelebihan pembayaran, meskipun alat audit banyak digunakan untuk memulihkan biaya berlebih di bagian lain dari program Medicare.
Itu telah terjadi terlepas dari lusinan audit, investigasi, dan tuntutan hukum whistleblower yang menyatakan bahwa biaya tambahan Medicare Advantage membebani pembayar pajak miliaran dolar setahun.
Corrigan mengatakan pada hari Senin bahwa CMS diharapkan untuk mengumpulkan $479 juta kelebihan pembayaran pada tahun 2018, tahun pertama ekstrapolasi. Selama dekade berikutnya, itu bisa menutup $ 4,7 miliar, katanya.
Rencana Medicare Advantage juga menghadapi potensi pemulihan ratusan juta dolar dari serangkaian audit yang tidak terkait oleh Inspektur Jenderal untuk Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan.
Audit tersebut mencakup tinjauan April 2021 yang menyatakan bahwa rencana Humana Medicare Advantage di Florida telah membebani pemerintah hampir $200 juta pada tahun 2015.
Carolyn Kapustij, penasihat senior untuk perawatan terkelola di Kantor Inspektur Jenderal, mengatakan lembaga tersebut telah melakukan 17 audit yang menemukan kesalahan pembayaran yang meluas, rata-rata 69% untuk beberapa diagnosis medis. Dalam kasus ini, rencana kesehatan “tidak memiliki dukungan yang diperlukan [for these conditions] dalam catatan medis, yang menyebabkan kelebihan pembayaran.”
“Meskipun organisasi MA umumnya tidak setuju dengan kami, mereka hampir selalu tidak setuju dengan temuan kami bahwa diagnosis mereka tidak didukung,” katanya.
Meskipun CMS membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk menyelesaikan audit Medicare Advantage, CMS juga menghadapi kritik karena mengizinkan banding yang panjang yang dapat berlangsung selama bertahun-tahun. Penundaan ini menuai kritik keras dari Kantor Akuntabilitas Pemerintah, badan pengawas Kongres.
Leslie Gordon, penjabat direktur tim kesehatan GAO, mengatakan bahwa sebelum CMS mempercepat prosesnya, “CMS tidak akan dapat memulihkan pembayaran ratusan juta dolar per tahun yang tidak semestinya.”
Koresponden Senior KHN Phil Galewitz berkontribusi pada laporan ini.
KHN (Kaiser Health News) adalah newsroom nasional yang menghasilkan jurnalisme detail tentang isu-isu kesehatan. Bersamaan dengan Analisis Kebijakan dan Jajak Pendapat, KHN merupakan salah satu dari tiga program kerja utama KFF (Yayasan Keluarga Kaiser). KFF adalah organisasi nirlaba yang memberikan informasi tentang masalah kesehatan kepada bangsa.
GUNAKAN KONTEN KAMI
Cerita ini dapat diterbitkan ulang secara gratis (detail).