Ketiga Kaki Tinja Obamacare Berfungsi Dengan Baik – Health Care Blog

OLEH GEORGE HALVORSON

Ketika Undang-Undang Perawatan Terjangkau disahkan, politik menjadi begitu intens dan perdebatan penuh retorika ke segala arah sehingga kebanyakan orang tidak benar-benar memahami bahwa ada tiga bagian komponen utama dari strategi dan program yang berfungsi langsung sebagai satu paket, dan harus dilihat sekarang dalam konteks implementasi beberapa tahun untuk melihat bagaimana kinerja setiap bagian dari undang-undang saat ini.

Medicaid adalah prioritas kami.

Komponen pertama – dan yang memiliki kebutuhan tertinggi untuk disahkan ketika undang-undang disahkan karena kita melakukan pekerjaan yang buruk sebagai bangsa yang menyediakan perlindungan bagi anak-anak kita dan warga berpenghasilan rendah – adalah perluasan Medicaid.

Kami adalah satu-satunya negara di dunia industri yang tidak memiliki perawatan kesehatan yang tersedia untuk anak-anak kami yang berpenghasilan rendah, dan kekurangan itu merusak begitu banyak orang dan merupakan kenyataan yang sangat mengerikan sehingga kami harus memperbaikinya sesegera mungkin.

Program berjalan sesuai rencana.

Sebagian besar negara bagian sekarang telah mengadopsi paket Medicaid lengkap dan kami sekarang memiliki total 90 juta orang yang terdaftar di Medicaid. Sekitar 41 juta anggota mengikuti program CHIPS, dan mayoritas kelahiran di sebagian besar negara bagian sekarang adalah kelahiran Medicaid.

Semua negara bagian telah menggunakan beberapa alat peningkatan perawatan modern untuk menyediakan dan memberikan perawatan yang jauh lebih baik daripada program Medicaid lama yang terlalu sering diberikan kepada penerima manfaat mereka.

Sejumlah kecil negara bagian tidak melakukan perluasan Medicaid penuh karena alasan politik mereka sendiri, tetapi semakin jelas bahwa pemilih di sebagian besar negara bagian tersebut menginginkan hal itu terjadi dan hanya masalah waktu sebelum kita melihat lebih banyak negara bagian menempuh rute itu. . Sangat masuk akal bagi orang berpenghasilan rendah dan menstabilkan perawatan rumah sakit dan komunitas di banyak tempat, dan itu bagus untuk semua orang di tempat itu.

Agenda utama kedua kami untuk Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah memperluas cakupan asuransi untuk orang dewasa yang bekerja.

Kami menghilangkan pengecualian polis yang ada dan kami menghapus beberapa pembatasan penjaminan emisi dari dunia asuransi, dan kemudian kami secara fungsional mengatur pertukaran asuransi yang relatif terjangkau di setiap negara bagian untuk mendaftarkan karyawan kami dalam pertanggungan.

Kami memiliki 46 juta orang Amerika yang tidak diasuransikan dan kurang diasuransikan dalam kategori itu pada tahun 2010, dan sekarang kami turun menjadi sekitar 27 juta orang dewasa Amerika yang tidak diasuransikan. Itu jauh lebih baik dan ini adalah lintasan yang akan terus kami tingkatkan. Ini bukan tanggapan yang sempurna, tetapi telah dilakukan dengan sangat baik bagi jutaan orang dan kita harus menganggapnya sebagai program yang sukses.

Bagian utama ketiga dari Undang-Undang Perawatan Terjangkau adalah menjadi pembeli manfaat Medicare yang lebih baik — memindahkan orang dari kegagalan perawatan dan kekurangan pengiriman perawatan dari biaya layanan Medicare ke program pembelian Medicare variabel yang meningkatkan perawatan berkualitas dan mengurangi biaya baik untuk pemerintah maupun pasien.

Undang-undang memotong pembayaran ke rencana Medicare Advantage sebelumnya secara signifikan dan telah memberikan agenda kualitas yang sangat disengaja dan tepat sasaran serta diperluas yang kini telah menunjukkan kemampuan untuk meningkatkan perawatan dan membuat perawatan lebih terjangkau, secara luas, untuk semakin banyak pasien Medicare. . Hampir setengah dari peserta Medicare kami telah memilih paket Medicare Advantage untuk pertanggungan mereka tahun ini.

Studi JAMA baru-baru ini yang mengamati kedua pendekatan Medicare menunjukkan bahwa Medicare Advantage memiliki kualitas yang lebih tinggi daripada Medicare berbayar dalam semua delapan ukuran kualitas dan memiliki biaya yang jauh lebih rendah — dengan 40 persen lebih sedikit orang yang pergi ke rumah sakit karena asma dan gagal jantung kongestif karena tim perawatan dan pendekatan perawatan lebih baik untuk pasien Medicare Advantage.

Model pembayaran pembelian dan kapitasi dipilih dengan hati-hati untuk memberi negara mekanisme yang secara signifikan meningkatkan perawatan dan kemudian memberikan penghargaan kepada situs perawatan ketika itu terjadi.

Poin yang sangat jelas dan disengaja untuk membayar kapitasi daripada hanya membayar biaya perawatan adalah bahwa rencana tersebut dapat menggunakan uang kapitasi untuk meningkatkan perawatan.

Biaya-untuk-layanan Medicare membeli perawatan dengan buruk dan berakhir dengan beberapa kekurangan perawatan primer untuk terlalu banyak orang berpenghasilan rendah. Biaya-untuk-layanan Medicare memiliki beberapa tingkat amputasi tertinggi di dunia untuk orang berpenghasilan rendah, dan biaya amputasi tersebut Medicare miliaran dolar hari ini.

Paket Medicare Advantage yang macet melihat proses perawatan yang terlibat dan mereka semua tahu ilmu dasar yang tak tertandingi bahwa 90 persen amputasi disebabkan oleh tukak kaki – dan semua paket tahu bahwa Anda dapat mengurangi tukak kaki lebih dari 40 persen dengan kaki kering dan kaus kaki yang bersih.

Amputasi tersebut masing-masing menelan biaya lebih dari $100.000 — jadi rencana terjepit membuat orang-orang di rumah membantu orang-orang dengan kaus kaki kering, dan biaya layanan Medicare tidak melakukan pekerjaan itu dan menyebabkan orang kehilangan anggota tubuh dengan tarif tertinggi di dunia, tetapi menagih $100.000 untuk setiap bagian.

Satu-satunya kategori perawatan primer di rumah sakit Amerika yang meningkat di bawah Covid pada bulan dan tahun pertama perawatan Covid adalah peningkatan besar dalam amputasi untuk pasien Medicare berbayar.

Itu salah.

Tapi begitulah adanya, dan pola perawatan itu akan berlanjut untuk pasien tersebut sampai kita mendapatkan lebih banyak orang yang terdaftar dalam paket Special Needs Medicare Advantage untuk pasien berpenghasilan rendah dan berkebutuhan tertinggi – dan memiliki hasil yang lebih baik untuk pasien tersebut.

Kritik terhadap Medicare Advantage, yang tanpa malu-malu dan berulang kali mengatakan dengan jelas dan jelas bahwa model bisnis rencana tersebut adalah untuk mendistorsi kode diagnosis anggota untuk meningkatkan pendapatan untuk rencana tersebut, selalu lupa menyebutkan atau berbicara tentang 5 juta orang yang berhak atas Medicare dan Medicaid , dan yang memiliki kebutuhan perawatan tertinggi di Medicare dan yang saat ini terdaftar dalam paket kebutuhan khusus Medicare Advantage. Pemerintah mempelajari perawatan dari dua rencana Medicare Advantage yang memenuhi syarat dengan hati-hati selama satu tahun dan menyimpulkan bahwa rencana tersebut memiliki tingkat kematian terendah dan hasil perawatan terbaik dalam program pemerintah saat ini untuk pasien berisiko tinggi dan berpenghasilan rendah.

Kritik terhadap Medicare Advantage yang mengatakan bahwa model bisnis rencana ditingkatkan dengan pendekatan pengkodean yang sangat disengaja dan tidak akurat menciptakan iklim ketidakpercayaan dan kecurigaan tentang Medicare Advantage dengan pasien dan petugas kebijakan yang mempertahankan pendaftaran lebih rendah daripada yang seharusnya dalam kebutuhan khusus Medicare Rencana keuntungan.

Serangan pengkodean sebenarnya adalah distorsi yang buruk dan tidak akurat dari apa yang sebenarnya terjadi dengan angka-angka itu, karena realitas fungsionalnya adalah bahwa Medicare berbayar sangat buruk dan sangat mahal sehingga biaya rata-rata perawatan Medicare berbayar di setiap daerah sudah menghasilkan lebih banyak uang daripada yang dapat digunakan rencana hari ini, dan tidak ada peningkatan untuk pengkodean mengingat model pembayaran saat ini karena rencana tersebut sudah memiliki lebih banyak uang daripada yang dapat mereka gunakan berdasarkan biaya rata-rata Medicare yang tinggi di setiap daerah.

Ketika rencana mendiskon dan mengurangi tingkat kapitasi mereka sebesar 10 hingga 20 persen dalam tawaran tahunan mereka di setiap kabupaten di negara ini hari ini dari tingginya biaya perawatan yang buruk di biaya layanan Medicare hari ini, maka realitas fungsional dan matematis adalah bahwa ada sama sekali bukan apa-apa yang akan diperoleh sebuah rencana dari pengkodean nomor apa pun bahkan jika mereka memilih untuk melakukannya, dan memiliki alat untuk mencapai tujuan itu, karena peluang kapitasi sudah melebihi tingkat pembayaran yang dapat digunakan oleh rencana tersebut tanpa menghasilkan keuntungan berlebihan di bawahnya. hukum.

Tapi – bukan itu yang dipercaya banyak orang. Kritik terhadap Medicare Advantage percaya dan terus mengatakan dengan keyakinan bahwa pemerasan risiko terjadi dan pengkodean ada, dan mereka secara konsisten mengatakan bahwa dampak pengkodean sekarang menelan biaya sekitar 9 persen dalam arus kas Medicare. Mereka mengatakan negara tidak dapat mengharapkan atau merayakan apa yang tampaknya merupakan penghematan besar dari harga, penawaran, manfaat yang lebih baik, dan surplus distrik demi distrik karena semuanya begitu terdistorsi oleh awan yang diciptakan oleh 9 persen itu sehingga kami tidak dapat mempercayai siapa pun. nomor tentang Medicare Advantage.

Berita palsu dan ekonomi voodoo yang disengaja dan menipu yang dibuat oleh angka-angka itu sebenarnya dipercaya oleh terlalu banyak orang — dan penyerang serta serangan kode mengubah perilaku orang dengan cara yang merusak. Tuduhan itu memiliki beberapa pengikut yang kuat – dan dakwaan itu membuat perbedaan 40 persen dalam tingkat kematian tampaknya tidak relevan bagi terlalu banyak orang, karena orang berpikir bahwa rencana tersebut mungkin membayar secara tidak benar dan mereka percaya bahwa cacat pembayaran entah bagaimana mengkompensasi lebih dari 40 lebih sedikit persen kematian.

George Halvorson adalah Ketua dan CEO Institute for Intergroup Understanding dan menjadi CEO Kaiser Permanente dari 2002-14.