Oleh JEFF GOLDSMITH
Envision, sebuah firma dokter dan bedah rawat jalan senilai $10 miliar yang dimiliki oleh raksasa ekuitas swasta Kohlberg Kravis Roberts, mengajukan kebangkrutan Bab 11 pada 15 Mei. Itu adalah kebangkrutan perawatan kesehatan terbesar dalam sejarah AS. Envision mengklaim mempekerjakan 25 ribu dokter- dokter gawat darurat, ahli anestesi, rawat inap, intensifivis, dan perawat praktik lanjutan dan kontrak dengan 780 rumah sakit. Dokter ER Envision memberikan 12 juta kunjungan pada tahun 2021, bukan 10% dari total kunjungan UGD rumah sakit AS.
Kebangkrutan Envision hampir empat kali lipat dalam dolar kebangkrutan Allegheny Health Education and Research Foundation (AHERF) pada akhir 1990-an. KKR telah menghapus ekuitas senilai $3,5 miliar di Envision. Aset Envision yang paling berharga, AmSurg dan 257 fasilitas bedah rawat jalan, dipisahkan dari perusahaan dengan struktur utang yang berkelanjutan. Dan setidaknya $5,6 miliar dari sisa utang Envision akan dikonversi menjadi ekuitas di laras senjata, dengan harga sepeser pun pada nilai nominalnya.
KKR mengambil Envision secara pribadi pada tahun 2018 ketika Envision menghasilkan laba $1 miliar, meninjau kembali puncak kekayaan perusahaan. Bisnis inti Envision adalah staf dokter di departemen darurat rumah sakit dan ruang operasi. Pada tahun 2016, kemudian diperdagangkan secara publik, Envision bergabung dengan operator bedah rawat jalan AmSurg yang diperdagangkan secara publik. Penggabungan tersebut pada saat itu tampaknya merupakan diversifikasi yang masuk akal dari risiko bisnis “kontraktor rumah sakit” Envision.
Memang, akuisisi bonus Envision dari penyedia staf anestesi Sheridan, yang diakuisisi oleh AMSURG pada tahun 2014, membantu memperluas portofolionya dari bisnis staf ruang gawat darurat intensif Medicaid (EmCare), yang membutuhkan pengalihan biaya yang ekstensif (dan penagihan di luar jaringan) untuk menutupi kerugian dari merawat Medicaid dan pasien yang tidak diasuransikan. Jelas di belakang bahwa di mana Anda memulai, misalnya bisnis inti Anda, membatasi kemampuan Anda untuk menyebarkan atau mengelola risiko bisnis Anda secara efektif, masalah yang akan kami bahas kembali.
Bencana rumah sakit COVID tentunya bisa dilihat sebagai penyebab langsung kematian Envision.
Gangguan perawatan elektif dan membanjiri unit gawat darurat dengan pasien COVID yang lebih tua, yang mencegah keadaan darurat non-COVID, merugikan bisnis inti Envision serta menghentikan operasi rawat jalan. Pada musim semi 2020, Envision sedang menjajaki pengajuan kebangkrutan. Diperkirakan bantuan CARES Act senilai $275 juta dan jalur kredit darurat senilai $300 juta dari bankir Eropa yang bermasalah, Credit Suisse untuk sementara menghentikan pendarahan tersebut. Tetapi lonjakan biaya tenaga kerja pasca-COVID perawatan kesehatan juga meningkatkan biaya perawatan dan menyebabkan penutupan selektif lebih lanjut dalam perawatan elektif dan tantangan arus kas lebih lanjut.
Meskipun orang tidak dapat menyalahkan tim uji tuntas KKR karena melewatkan wabah penyakit menular global, untuk memperjelas, ada masalah lain yang melanda pada saat kesepakatan 2018 yang harus menjadi perhatian. Dua rantai rumah sakit milik investor besar yang sedang berjuang, Tenet dan Sistem Kesehatan Masyarakat, mulai secara agresif mendivestasi properti marjinal pada tahun 2018, menempatkan banyak kontrak Envision di negara bagian utama Florida dan Texas dalam risiko.
Lebih penting lagi, ada masalah kontrak yang berkembang dengan UnitedHealth, salah satu pembayar terbesar Envision, serta meningkatnya keresahan politik tentang penagihan di luar jaringan, yang memberi Envision arus kas tambahan yang penting. Masalah ini memuncak dengan keputusan United pada Januari 2021 untuk mengakhiri perlindungan asuransi dengan Envision, mengeluarkan seluruh kelompok dokternya “keluar dari jaringan”.
Perselisihan United bertepatan dengan inisiatif kebijakan publik yang dikelola dengan terampil yang mengungkapkan ruang lingkup dan ketidakmampuan strategi pengalihan biaya Envision. Serangan itu dimulai dengan studi tahun 2016 yang dibantu dan dipimpin oleh United oleh seorang analis kebijakan kesehatan Yale terkemuka. Studi tersebut memicu kritik pers dan diikuti oleh lobi agresif dan kampanye PR yang didanai oleh United dan pembayar komersial besar lainnya yang bertujuan memblokir tagihan saldo oleh perusahaan seperti Envision.
Kampanye ini memuncak dengan Undang-Undang Tanpa Kejutan di Kongres pada Desember 2020, yang secara efektif mengakhiri tagihan saldo dan mengirimkan ribuan tagihan di luar jaringan Envision ke arbitrase. NSA mulai berlaku pada Januari 2022. Ironisnya, beberapa hari sebelum pengajuan Bab 11, Envision memenangkan keputusan $91 juta dari panel arbitrase melawan United atas sengketa penagihan di luar jaringan dari 2017-2018. Jika penilaian ini bertahan dari tantangan yang tak terelakkan, hasilnya akan membayar kreditur Envision.
Ancaman jangka panjang yang signifikan terhadap daya tawar Envision adalah usulan larangan Komisi Perdagangan Federal terhadap non-pesaing untuk para dokternya. Klausul non-bersaing dalam kontrak kerja melarang dokter yang dipekerjakan bekerja untuk orang lain (misalnya rumah sakit lokal, kelompok dokter di pasar atau perusahaan kepegawaian multi-pasar yang bersaing) di komunitas yang sama selama beberapa tahun. Melarang non-kompetisi akan menghilangkan titik pengaruh utama bagi perusahaan kepegawaian dokter — ancaman penghentian kontrak rumah sakit yang tidak menguntungkan dan memaksa rumah sakit untuk melindungi UGD dan OR mereka dari dokumen di luar pasar.
Jika preseden FTC historis berlaku, rumah sakit dan sistem nirlaba, kelompok pelanggan utama untuk Envision, akan dibebaskan dari mandat FTC, memberikan keseimbangan tawar-menawar yang menguntungkan mereka. Sistem rumah sakit telah jauh melampaui perusahaan kepegawaian dalam pekerjaan dokter. Pembatasan asimetris pada klausul dokter yang tidak bersaing dalam kontrak kerja akan menimbulkan ancaman eksistensial bagi banyak perusahaan dokter berbasis ekuitas swasta, serta kelompok dokter Optum Health yang besar dan berkembang pesat.
Secara strategis, kebangkrutan Envision menimbulkan pertanyaan apakah ada skala ekonomi, dan skala laba atas investasi, dalam perawatan kesehatan. Tentu saja kebijaksanaan konvensional berpendapat bahwa perusahaan besar seperti Envision memiliki kemampuan untuk merekrut dan mempertahankan dokter di wilayah geografis yang luas, dan kekuatan negosiasi dengan perusahaan asuransi besar yang semakin mendominasi sektor asuransi utama seperti Medicare Advantage dan Managed Medicaid.
Kehancuran Envision menunjukkan bahwa keseimbangan kekuatan—baik politik maupun ekonomi—telah condong ke pembayar seperti United. Meningkatnya suku bunga, kekurangan dokter yang meningkat seiring dengan dokumen vintage yang gila kerja dan meningkatnya tantangan keuangan bagi banyak pelanggan utama perusahaan ini, rumah sakit, menunjukkan bahwa kita mungkin telah mencapai titik kritis dalam kelangsungan banyak perawatan dokter ekuitas swasta. , dengan masa simpan 4-7 tahun dan penggantian pemilik. Pemilik saat ini mungkin merasa semakin sulit untuk keluar dari posisi mereka.
Melihat melampaui ekuitas swasta, ketidakseimbangan yang tampak dalam koordinasi dan konsentrasi risiko bisnis dalam rollup perawatan kesehatan yang besar dapat bertentangan dengan jenis konsolidasi yang menciptakan Envision sejak awal. Masalah ini kemungkinan akan menghantui banyak “pengganggu” perawatan kesehatan seperti CVS dan Amazon yang sibuk dan dengan boros membayar lebih untuk aset klinis untuk mencari cawan suci “integrasi” dan dominasi pasar.
Mereka terlambat ke pesta dan harus “membayar” untuk mendapatkan kehadiran pasar nasional yang mereka cari. CVS baru-baru ini membayar $18 juta per dokter untuk membeli butik penyedia Medicare Advantage, Oak Street Health.
Pada tahun 2012, ahli strategi keuangan Nassim Nicholas Taleb, yang meramalkan krisis keuangan tahun 2008, berpendapat dalam Anti Rapuh: Hal-hal yang Didapat dari Disruption, bahwa kemakmuran dalam ekonomi modern ini membutuhkan ketangkasan dan kemampuan untuk menyesuaikan strategi bisnis dengan cepat dalam menghadapi ketidakpastian dan pergeseran pasar yang cepat. Dia berpendapat bahwa banyak merger yang mencari skala dan pengaruh sebenarnya membuat organisasi lebih rapuh dan, dengan demikian, cenderung terbalik, seperti yang dilakukan Envision.
Apa yang pernah disarankan oleh seorang kolega cerdik yang dibutuhkan organisasi layanan kesehatan besar adalah “pilihan” – kemampuan untuk dengan cepat menyesuaikan kepemilikan dan model bisnis seseorang untuk memanfaatkan siklus ekonomi, perubahan peraturan dan politik, serta potensi pertumbuhan. Memiliki opsi adalah “anti-rapuh”.
UnitedHealth Group, konglomerat perawatan kesehatan yang luas yang mencakup asuransi kesehatan, pengiriman perawatan, manajemen manfaat farmasi dan intelijen bisnis dan layanan memiliki pilihan, bersama dengan arus kas lebih dari $2 miliar per bulan untuk mendanainya, dan anti-kerapuhan. Bayangkan- dengan sangat bergantung pada satu strategi leverage keuangan dan tipe pelanggan yang dominan- tidak. Pilihan dan kesabaran United dalam pertandingan panjang dibandingkan dengan skalanya mungkin merupakan aset strategis terbesarnya. The Envision adalah kulit kepala besar pertama United. Akan ada banyak lagi.
Jeff Goldsmith adalah Presiden Health Futures, Inc, salah satu futuris kesehatan terkemuka Amerika, dan rutin di THCB Gang.
